EPILEPSIA INFANTIL

Toda la información que ofrecemos a continuación está recogida de la publicada en la página:

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Para facilitar su lectura, ofrecemos un extracto amplio de la misma. No obstante, en dicha página aparece más información: estudios comparativos, tablas específicas, referencias bibliográficas...

Epilepsia infantil

Los medicamentos antiepilépticos no curan la epilepsia, tan sólo reducen la frecuencia de las crisis, sin un efecto benéfico aparente sobre las remisiones a largo plazo. Las razones aducidas para dar tratamiento están relacionadas con el temor al daño cerebral, a las lesiones físicas o a las consecuencias sociales; no obstante, ninguna es tan apremiante para obligar a una medicación de rutina y algunos niños no necesitan tratamiento alguno. La selección del fármaco depende, en parte, del tipo de síndrome epiléptico y la terapia puede interrumpirse sin problemas entre el 60% y 70% de los niños que no presentan crisis durante un año. Los pacientes con epilepsia mioclónica juvenil requieren un tratamiento más prolongado.

Con el tiempo, casi el 50% de los niños con epilepsia dejarán de experimentar crisis y no necesitarán tratamiento con fármacos antiepilépticos.
Estos medicamentos controlan las crisis pero no curan la enfermedad, por lo que en realidad se trata de anticonvulsivos y no de verdaderos antiepilépticos. Por eso es importante establecer con claridad los objetivos de la terapia en los niños con epilepsia, es decir, qué se pretende lograr con el tratamiento y el tiempo por el cual este deberá prolongarse.

Razones para el tratamiento de la epilepsia infantil

Los principales motivos para comenzar el tratamiento comprenden: prevenir el daño cerebral, controlar las crisis, evitar las lesiones físicas o la muerte y reducir las consecuencias sociales de la enfermedad.

Prevención del daño cerebral

No hay una evidencia convincente de que las crisis cortas en los niños, en realidad, ocasionen daño cerebral. La mejor evidencia de falta de lesiones está consignada en el proyecto perinatal del Instituto Nacional de Salud, en el cual, de 54.000 niños seguidos hasta los siete años de edad, 1.706 experimentaron una o más crisis febriles y hubo 431 pares de hermanos carnales en quienes había discordancia sobre las crisis febriles (por ejemplo, un hermano tuvo una crisis febril, mientras que el otro no experimentó ninguna). Los índices del coeficiente intelectual de tales hermanos fueron idénticos a los siete años de edad, aun cuando uno de ellos experimentara crisis febriles repetidas o muy severas.
Este y otros estudios similares han llevado a los médicos a considerar que las crisis febriles son biológicamente benignas; no obstante, se trata de crisis convulsivas y, por tanto, deberían tener el mismo efecto que cualquier otra.

El status epiléptico grave a veces alcanza a producir daño cerebral, pero tal circunstancia no suele presentarse en los niños; de otra parte, es cierto que el status febril logra causar esclerosis mesial (la esclerosis mesial es una causa frecuente de epilepsia en la que, tras una lesión cerebral en la infancia y un periodo latente variable, se presentan crisis parciales complejas con sintomatología estereotípica) pero tal eventualidad es poco frecuente (un caso en cerca de 7.000 crisis febriles). Por eso, el temor de daño cerebral causado por las crisis no es una buena razón para empezar tratamiento con fármacos antiepilépticos.

Temor de desencadenar la crisis

Este concepto implica que al desencadenarse las crisis, tiene lugar la reorganización de ciertos procesos neuronales, que provocarán nuevas crisis y facilitarán la aparición de crisis epilépticas espontáneas. Al respecto, el estudio sobre epilepsia infantil de Nueva Escocia, ha sido de gran ayuda para determinar si las crisis generan, a su vez, otras crisis epilépticas en niños.

Este estudio, realizado entre 1977 y 1985, identificó a todos los niños con crisis de epilepsia en Nueva Escocia, una provincia del Canadá. Los menores fueron controlados por un período promedio de ocho años y el análisis de la información recopilada puso en evidencia varios aspectos interesantes. En primer lugar, el número de crisis antes del tratamiento no modificó la tasa de remisión a largo plazo (sin crisis y sin medicamentos), siempre y cuando el número de crisis fuese inferior a diez; en segundo lugar, el número de crisis antes del tratamiento no alteró la proporción de niños que resultaron exentos de episodios convulsivos una vez iniciada la terapia.

Además, el número de crisis registradas antes del tratamiento no modificó el número de crisis registradas al comenzar la terapia y, por último, los niños con alrededor de diez crisis antes del tratamiento exhibieron una mayor probabilidad de sufrir crisis parciales complejas. Es muy probable que cualquier resultado adverso en este grupo particular guardara relación con el tipo de epilepsia de base más que a daños ocasionados por las crisis.

Estos datos indican que la prevención de las crisis epilépticas no es una buena razón para administrar medicamentos antiepilépticos.

Lesiones físicas

Hasta el momento no se conoce, con precisión, la proporción de lesiones físicas apreciables a consecuencia de las crisis epilépticas. En un estudio sobre ausencias epilépticas, cerca del 15% de los niños con esta afección sufrieron lesiones graves debido a las crisis, cuya frecuencia y magnitud son preocupantes, sobre todo cuando están asociadas a caídas de la bicicleta o durante juegos. Aunque no se han publicado datos comparativos con otros tipos de crisis menos comunes, la experiencia clínica sugiere que las lesiones físicas no son infrecuentes en los menores con crisis de ausencias epilépticas y, por eso, el temor de lesiones físicas justifica el tratamiento de esta clase de síndromes epilépticos.

Temor de muerte

Un serio problema surge en pacientes con muerte súbita, inesperadas durante la crisis. Su frecuencia en niños no es clara, pero aparentemente es muy baja; sin embargo, no se sabe si la medicación antiepiléptica altera el riesgo. Algunos han sugerido que el incumplimiento terapéutico del paciente puede llevar a crisis epilépticas graves "de rebote" y que esa es la causa subyacente, en muchos casos de muerte súbita. Si tal fuera el caso, podría arguumentarse que el tratamiento empeora el problema. Se necesitan más datos sobre este tema para conocer el perfil del niño a riesgo y si la medicación reduce tal peligro.

Consecuencias sociales de la enfermedad

Es posible que los niños epilépticos, en especial adolescentes, se sientan muy incómodos por las crisis sufridas en público y se vuelvan socialmente retraídos, a la vez que tienden a conservar su "oscuro y profundo secreto" que puede destruir su desarrollo social. Algunas evidencias indican que los niños con crisis menos controladas se adaptan mejor socialmente, es decir, una vez ocurrida la crisis en público, no les importa si sobreviene otra, es decir, que parece ser más conveniente el hecho de encarar el problema. Es necesaria más información respecto al impacto social de las crisis a fin de decidir si esta es una razón importante para iniciar el tratamiento.

Niños que no necesitan tratamiento

Existe un cierto número de síndromes epilépticos "benignos" en niños. El más importante es la "epilepsia focal benigna infantil" o epilepsia benigna rolándica. En esta afección las crisis severas o frecuentes son bastante raras y la presentación típica es la de convulsiones parciales simples que aparecen durante el sueño, en niños, por lo demás, con un aspecto sano.

La epilepsia rolándica benigna es más evidente en la mitad de la adolescencia y puede requerir tratamiento, aunque muchos niños no necesitan terapia alguna.

Estos últimos, por lo general, son pacientes que superan las crisis con el crecimiento y exhiben ciertas características como son: inteligencia normal, crisis que comienzan antes de los 12 años, escasa frecuencia de crisis y sin antecedentes de crisis neonatales. Es probable que estos niños no requieran tratamiento, aunque todavía no se ha llevado a cabo un estudio aleatorio encaminado a establecer la utilidad de la terapia farmacológica
Niños que debería tratarse en el momento del diagnóstico

Algunos síndromes epilépticos tienen un pronóstico pobre y en el momento del diagnóstico el tratamiento con antiepilépticos está indicado con claridad. La epilepsia mioclónica juvenil es una de tales afecciones, pues sólo unos pocos pacientes superan el trastorno y la terapia con valproato suele ser muy efectiva.

Los niños con ausencias corren el peligro de sufrir lesiones y, a menudo, padecen estados de confusión por la gran frecuencia de las crisis, por lo que es conveniente que tales pacientes reciban tratamiento desde el momento de hacerse el diagnóstico. Por otra parte, los niños con epilepsias generalizadas secundarias como el síndrome de West (espasmos infantiles) o de Lennox Gastaut también deberían tratarse.

¿Con cuál medicamento comenzar?

Para las crisis parciales o focales, prácticamente cualquier fármaco es igualmente efectivo, con excepción de la suximida. En la literatura científica sólo hay tres grandes ensayos aleatorios, comparativos, de ellos sólo uno doble-ciego, y estos han demostrado que la carbamazepina, la fenitoína, el ácido valproico y el clobazam tienen igual eficacia para el tratamiento de los niños con crisis recientes, mientras que el fenobarbital no resulta tan apropiado, debido a sus efectos secundarios, en especial los cambios del comportamiento.

Para las epilepsias primarias generalizadas, hay un amplio consenso en torno a que el ácido valproico es el medicamento de primera elección y con relación a las ausencias infantiles típicas, la etosuximida resulta una buena alternativa.

Para tratar los espasmos infantiles vigabatrín es razonablemente efectivo.

Respecto a la epilepsia secundaria generalizada, no existen estudios científicos claros que surgieran la superioridad de un medicamento sobre otro y la mayoría de los expertos recomienda como terapia inicial la administración de clobazam o ácido valproico.

¿Cuándo interrumpir el tratamiento con fármacos antiepilépticos?

En la mayoría de los niños no es necesario prolongar el tratamiento con medicamentos antiepilépticos. Todos los estudio de niños en quienes se ha empezado el tratamiento con uno de estos fármacos, y que se interrumpe después de dominadas las crisis, indican que la proporción de éxitos sin medicamento es entre un 60% y 70%. El período sin crisis antes de interrumpir la medicación varía entre uno y cinco años.

Una opción es la de continuar la farmacoterapia hasta que el niño se mantenga sin crisis por lo menos durante un año. Vale la pena puntualizar que si el primer intento de interrumpir la medicación no tiene éxito, hay una alta posibilidad de intentarlo más tarde.
Hay circunstancias especiales en las que resulta prudente continuar el tratamiento por más de un año después de que las crisis hayan desaparecido. Es el caso de la epilepsia mioclónica juvenil, enfermedad que sólo en muy contados casos desaparece por completo; por ello, en los menores con este diagnóstico esperamos tres a cuatro años sin convulsiones, antes de decidirnos a interrumpir la administración de antiepilépticos. Es más, si al suspender la medicación reaparecen las crisis, es muy posible que el tratamiento deba mantenerse durante toda la vida.

Consideraciones finales

En algunos niños la epilepsia es una enfermedad muy corta y resulta razonable pensar en ella como una afección que dura sólo de seis a doce meses en cerca del 20% al 30% de los casos. Para otro 20% a 30% de pacientes la tendencia epiléptica dura de 1 a 4 años y entre el 40 y 50%, la epilepsia será un problema crónico y puede persistir por toda la vida.

Las decisiones terapéuticas son individuales. La evidencia epidemiológica que sustenta la falta de lesiones cerebrales debidas a las crisis y la ausencia de efectos curativos de los fármacos antiepilépticos, permite que cada familia decida si desea continuar o interrumpir la terapia. Tales decisiones deben tomarse con base en factores bien definidos y claros, entre los cuales es de vital importancia el tipo de epilepsia presente. Además, la naturaleza de la epilepsia y los deseos de la familia pueden fusionarse para llegar a una decisión satisfactoria para todos.